تفاصيل فاجعة مستشفى السلط .. خزانات الأكسجين فيهما 160 لترا وخطأ بالتحويل للاسطوانات

البلقاء اليوم - * الكادر الصحي في المستشفى يزيد على 330 طبيبا و450 ممرضاً لم يتم الاستفادة منهم بالشكل الأمثل

* الكشف الحسي: خزّانا الأوكسجين فيهما (160) لتراً وضغطهما (2,6) بار ما يَدُلّ على أنهما (فارغان تقريبا)

* 11 حالة تعرضت لتدهور وضعها الصحي من اصل 58 مريضا في الأقسام التي تعرضت لانقطاع الأكسجين

* أثبتت الخبرة أن نظام التحويل للاسطوانات يدوي وليس آلياً

* خطأ في التنفيذ تسبب بعدم وجود رداد يمنع رجوع الأكسجين من الاسطوانات إلى الخزانات

البلقاء اليوم ---السلط

أنهت اللجنة المكلفة من قبل نائب عام عمان القاضي الدكتور حسن العبداللات التحقيق في فاجعة مستشفى الحسين -السلط الجديد، التي توفي فيها سبعة مصابين بكورونا إثر إنقطاع الأكسجين عنهم.

وشملت لجنة التحقيق بالحادثة ستة من المدعين العامين، وهم القضاة، مؤيد الدردور، رامي الطراونة، ثائر نصار، علي الخضيري، أحمد المحاسنة وقصي المصري، إذ أسندوا للمشتكى عليهم جميعا التسبب بالوفاة بالاشتراك خلافا لاحكام المادة 343 و 76 من قانون العقوبات مكرر سبع مرات.

والمشتكى عليهم الـ13 في القضية هم: مدیر مستشفى الحسين_السلط الجديد، مساعد مدير المستشفى للخدمات والتزويد، طبيب مناوب إداري، مساعد مدير المستشفى للشؤون الإدارية والفنية، ممرض قانوني في المستشفى، مدير الشؤون الصحية لمحافظة البلقاء، مساعد مدير المستشفى لشؤون التمريض، رئيس قسم الأجهزة الطبية، مهندس أجهزة طبية في وزارة الصحة (رئيس مجموعة الغازات)، أمين عام وزارة الصحة للشؤون الفنية والصحية، مساعد أمين عام وزارة الصحة للشؤون الفنية والصحية ومديريات الصحة، مساعد أمين عام وزارة الصحة للخدمات ومدير مديرية الهندسة الطبية في وزارة الصحة

ووفق ما نقلته يومية الرأي عن قرار الظن، تتلخص وقائع فاجعة مستشفى الحسين- السلط الجديد، بأنه في السادس من الشهر الجاري، بدأ مستشفى الحسين السلط الجديد باستقبال حالات مرضى الكورونا، وإدخالهم حسب الحالة الى أسرة العزل، أو أقسام العناية المتوسطة أو الحثيثة.

وفي 13 الجاري، وصل عدد مرضى الكورونا في المستشفى الى (159) مريضاً، موزعين بواقع (127) مريضا على أسرة العزل و(25) مريضا في العناية المتوسطة و(7) مرضى في العناية الحثيثة، وفي ذات اليوم حدث نقص في الأوكسجين، أدى الى انقطاعه عن المرضى الموضوعين على أجهزة التنفس، نتج عنه سبع وفيات، وبعد اجراء الكشف وتشريح جثث المتوفين تبين أن سبب الوفاة هو (انقطاع الاوكسجين عن مرضى الالتهاب الرئوي الناتج عن مضاعفات مرض الكورونا) وبناءً على هذه النتيجة، تمت المباشرة بالتحقيقات على النحو التالي :

أولا: تم الكشف والمعاينة الفورية على خزانات الأوكسجين في المستشفى بمعرفة مهندس من مرتبات إدارة الوقاية والحماية الذاتية في مديرية الدفاع المدني، وثبت بالكشف الحسي ان خزاني الأوكسجين، موجود فيهما (160) لترا فقط، والضغط فيهما (2,6) بار، الأمر الذي يَدُّل على أنهما (فارغین تقريبا).

ثانيا: تم وفي ذات اليوم انتخاب فريق من الخبراء من ذوي الاختصاص، وقد ضم كلاً من أخصائي التخدير والعناية الحثيثة/ مستشفى الجامعة الأردنية، ورئيس قسم الغازات (خبير)/ مستشفى الجامعة الأردنية، ومهندس أجهزة طبية، ورئيس شعبة الميكانيك، وقدموا تقريراً بخبرتهم كانت أبرز نتائجه (أن السبب المباشر لنفاد مخزون الأوكسجين الرئيسي هو تقصير في أداء مهمة الموظف المسؤول عن طلب تزويد الغازات واستقبالها وتخزينها في الخزانات، والمستودعات الرئيسية، بما يتناسب مع معدل استهلاك المستشفى للمادة، خاصة في الظروف الراهنة، وتبين من مجريات التحقيق ان المستشفى وعند إنشائه كان فيه خزان أوكسجين واحد بسعة (10) طن، وعندما تم اعتماده لبدء استقبال حالات كورونا، قامت وزارة الصحة بتزويد المستشفى بخزان أوكسجين إضافي بسعة (9) طن، ليصبح في المستشفى خزاني أوكسجين بسعة (19) طن، ويتم تزويدها بالغاز من خلال عطاء تقوم بتنفيذه شركة الغازات الأردنية، وتبين بأن الشركة قامت بتزويد المستشفى بالغاز في آخر مرة يوم 11 الجاري، بسعة (1236) جالون من الأكسجين السائل، بناءً على طلب المستشفى، كما تبين أيضاً بأن الإدارة في المستشفى قد اعتادت علی استثناء أيام الجمع من طلبات التزويد بالأوكسجين دون مبرر، خاصة وأن القطاعات الطبية فضلا عن جهات تزويدها بالمستلزمات الطبية، ومنها الغازات الطبية، مستثناة من الحظر الشامل، كما اثبتت سجلات التزويد بالغاز أن الشركة تقوم بالتزويد بناء على طلب الجهة الطبية، وأظهرت السجلات أن الشركة قامت فعلا بتزويد مستشفيات حكومية وخاصة بالغاز بناءً على طلبها، وانها زودت في يوم الجمعة الموافق 12/3/2021 تسعة منها في أماكن مختلفة، ما يعني أن الشركة تقوم بالتزويد في جميع الأوقات، وعلى مدار أيام الأسبوع، حالما يُطلب منها، ما ينفي مسؤوليتها كونه لم يُطلب منها

وثبت عدم وجود متابعة لجودة العمل واتمامه، من حيث اشعار الموظف إدارياً بزيادة الطلب على الأوكسجين في ظل الارتفاع الملحوظ في حالات إشغال المستشفى بمصابي فيروس كورونا، وتقع المسوؤلية هنا على المشتكى عليهما مدير المستشفى، ومساعد مدير المستشفى لشؤون التزويد والخدمات

ثالثا: كما أثبتت الخبرة التي أجريت على خزانات الأوكسجين في المستشفى، أنه يوجد (64) اسطوانة اوكسجين، وان آخر تعبئة لهذه الاسطوانات وبحسب فواتير شركة التزويد، (شركة الشرق الأوسط للغازات)، كان بتاريخ 3/3/2021 لـ (34) منها فقط، أي قبل الحادثة بعشرة أيام، وقد تم استهلاك (24) اسطوانه منها قبل تاریخ الحادثة 13/3/2021، وبعد وقوع الحادثة تم الانتباه اليها، وقام المستشفى بتعبئة الاسطوانات كاملة وعددها (64) أسطوانة، ولم يُطلب من هذه الشركة التزويد لاسطوانات الأوكسجين قبل يوم الواقعة،ما ينفي عنها أي مسؤولية، كما تبين أن هناك فشل في النظام الخاص بتحويل احتياط الأوكسجين (الخطة البديلة حال الانقطاع من المصدر الرئيسي) تمثل بكون هذا النظام يتم تحويله يدوياً وليس آلياً، فضلاً عن عدم وجود رداد يمنع عودة الأوكسجين للخزان الرئيسي من الأسطوانات كبديل حال نفاد الأكسجين في الخزانات، ولم يتسن تفعيل التحويل اليدوي كون الموظف المسؤول عن ذلك وهو المشتكى عليه الممرض القانوني في المستشفى لم يكن موجوداً، وتم إبلاغه، واستغرق حضوره الى المستشفى حوالي الساعة، وفي هذه الاثناء اضطرت الكوادر الطبية (الأطباء والممرضون العاملون في الأقسام التي فيها مرضى على أجهزة التنفس الى انعاشهم يدوياً وطلب امدادات الدفاع المدني والمراكز الصحية المتاحة، التي رفدت المستشفى بعدد من اسطوانات الغاز، تم استخدام المتحركة منها مباشرة في الأقسام، والأخرى ضمن النظام الرديف لم تسهم كثيراً في رفع مستوى ضغط الأوكسجين، كون الخزانات الرئيسة للامداد كانت فارغة تماما، واستمر انقطاع الأوكسجين عن المرضى من الساعه 6،41 دقيقه صباحا ولغاية الساعة 9،19 دقيقة من صباح ذات اليوم، حيث قامت شركة الغازات الأردنية بتزويد المستشفى بالاوكسجين بعد الطلب منهم، وبمجرد تعبئة الأوكسجين في الخزانات عاد الاوكسجين إلى أجهزة التنفس الاصطناعي، ما ينفي وجود أي عطل أو خلل فني في الخزان او التمديدات، وكان المشتكى عليه الطبيب المناوب الإداري من الساعة الرابعة من مساء يوم الجمعة 12/3/2021 وحتى الساعة الثانية من صباح يوم السبت 13/3/2021 هو المناوب الإداري، والذي كان احری به أن يتاكد من مدى جاهزية تقديم مثل هذه الخدمة قبل تسليم المناوبة، سيما وان غاز الأوكسجين وكما ثبت أعلاه ينقطع مباشرة ودون سابق إنذار، ليتبين أن المستشفى يبقى دون مناوب اداري متفرغ يقوم على متابعته من الساعة الثانية ليلا ولغاية الساعة الثامنة صباحا وكل ذلك تم بموافقة المشتكى عليه مساعد المدير للشؤون الإدارية والفنية.

رابعا: ثبت بأن الموظف المسؤول في المستشفى عن طلبات تزويد الغازات واستقبالها وتخزينها بالخزانات والمستودعات الرئيسية هو المشتكى عليه والذي يعمل ممرضا قانونيا على كادر التمريض، وليس مؤهلا لهذا العمل حيث يتطلب فيمن يقوم بهذا العمل، أن يكون من ذوي الاختصاص بالغازات الطبية أو هندسة الأجهزة الطبية والمسمى الوظيفي له فني غازات طبية، فضلا عن عدم وجود مساعد أو بديل له، وجاء تكليفه بهذه المهام مع أنه غير مؤهل ومختص بها من قبل المشتكى عليه مدير المستشفى، وبعلم من المشتكى عليه المساعد لشؤون التمريض، والمشتكى عليه مساعد مدير المستشفى لشؤون التزويد والخدمات.

وفي ضوء وجود قسم للأجهزة الطبية في المستشفى، يرأسه المشتكى عليه رئيس قسم الأجهزة الطبية، كان بالإمكان اكتشاف نقص الأوكسجين وتفادي انقطاعه لو قام بتوزيع المهام بين مهندسي القسم لجميع أيام الأسبوع، بما في ذلك يومي الجمعة والسبت، وهما يوم الحادثة واليوم الذي سبقه، اذ أن من شأن تفقد ضغط الأوكسجين لدى المرضى في يوم الجمعة اكتشاف أي خلل في نظام الاوكسجين في المستشفى، الا أن رئيس قسم الأجهزة الطبية كان يقوم بتوزيع المهندسين على أيام الأسبوع بواقع مناوبتين الأولى (أحد، ثلاثاء، خميس) والثانية (اثنين، أربعاء) ويستثني يومي الجمعة والسبت من المناوبة دون مبرر لذلك، سيما في ظل الظروف الاستثنائية الراهنة، بسبب زيادة عدد الإصابات والادخالات والوفيات من مرضى الكورونا.

خامسا: وفيما يتعلق بالكادر الصحي في المستشفى، فقد ثبت ومن خلال شهادات الشهود، وسجلات وزارة الصحة، انه يزيد على (330) طبيبا و(450) ممرضا، لم يتم الاستفادة منهم بالشكل الأمثل، وعلى نحو ينسجم مع الحدث الطارئ المستجد المتمثل باستقبال مرضی فيروس كوفيد 19، وأن مرد الخلل في التوزيع هو الاهمال من إدارة المستشفى ممثلة بالمشتكى عليهم، مدير المستشفى، ومساعد المدير الشؤون التمريض، ومساعد المدير للشؤون الإدارية والفنية، والذين كان يتوجب عليهم وفي ضوء ما يشهده المستشفى من نسبة في اعداد مرضی الكورونا حتى انها وصلت يومي 12 و13/2021/3 الى (159) مريضا، أي ما نسبته حوالي 50% من الطاقة الاستيعابية للمستشفي، يشرف عليهم ووفق كشف الأطباء والممرضين لتلك التواریخ (8) أطباء و(12) ممرضا بتاريخ 12/3/2021، واثبت الرجوع الى الكاميرات انهم كانوا على رأس عملهم، و(7) أطباء و(18) ممرضا بتاریخ 13/3/2021، واثبت الرجوع إلى الكاميرات انهم كانوا على راس عملهم، وهو عدد قليل مقارنة مع عدد المرضى لم يمكن الكوادر الطبية والتمريضية من متابعة حالتهم والخدمات التي يحتاجونها ومنها مراقبة نسب ومستويات الأكسجين، إضافة إلى أن بعض من الأطباء كانوا بتخصصات ليست ذات علاقة بمرضى الكورونا كأطباء الأسرة والجراحة والعظام وبالتالي لم يكونوا على مقدرة بالتعامل مع حالات مرضى الكورونا ويقوموا بالرجوع فيها إلى أطباء الباطني الموجودين معهم في المناوبة وعددهم غير كاف للقيام بمسؤولياتهم حيث أن المعايير الطبية المعمول بها تتطلب وجود ممرض لكل خمسة أو ستة مرضى في الأقسام العادية، وممرض لكل ثلاثة مرضى في أقسام العناية المتوسطة والحثيثة، مما يدل على مدى الاهمال والتقصير من مدير المستشفى ومساعده لشؤون التمريض والشؤون الإدارية والفنية وكذلك المناوب الإداري، والثابت أيضا أن وزارة الصحة قد زودت المستشفى بمهندس أجهزة طبية والذي يقع على عاتقه تولي مراقبة الغازات الطبية في المستشفى ونسبها وطلب التزويد لها في الوقت المناسب.

سادسا: ومن الوقائع الثابتة أيضا أن المشتكى عليه مدير مديرية الشؤون الصحية لمحافظة البلقاء، وحسب المهام والمسؤوليات الرئيسية وفقا للوصف الوظيفي لمدير الصحة وتحديدا في البند السادس عشر منه قد اشارت الى مسؤوليته عن متابعة ادامة التزويد في المواقع المختلفة (مراكز صحية، مستودعات، مستشفيات) والذي تبين أنه لم يسبق له أن قام بعمل أي زيارة للمستشفى لتلك الغاية ولا يمنعه مانع من القيام بدوره في ذلك حتى وان كان حسب ما ورد بافادته بأن مدير المستشفى هو المسؤول عن ذلك، وهو من يقوم بمخاطبة الوزارة مباشرة دون الرجوع اليه مكررين في هذا الصدد ما ورد أعلاه من أن الوضع الوبائي الراهن كان بحاجة لتظافر الجهود وتكثيفها ودون النظر لأي مبررات قد تمنع من ذلك.

سابعا: كما أثبتت الخبرة التي أجريت من قبل خبيرين وهما: رئيس قسم الغازات، ورئيس شعبة الميكانيك في مستشفى الجامعة الأردنية، أن نظام التحويل للاسطوانات يدوي وليس آليا، فضلا عن عدم وجود رداد يمنع رجوع الأكسجين من الاسطوانات إلى الخزانات وهو خط الطوارئ، بعد نفاد التنك الرئيسي، مرده خطأ تشغيلي، إذ أن نظام التحويل للاكسجين بالاصل آلي، وقام كل من المشتكى عليهما الممرض القانوني ورئيس قسم الأجهزة الطبية، باغلاق المحابس والصمامات، وثبت ايضا أن سبب عدم وجود رداد يمنع رجوع الاكسجين من الاسطوانات الى الخزانات هو خطأ في التنفيذ، الذي تم باشراف المشتكى عليه رئیس مجموعة الغازات الطبية في وزارة الصحة والمشتكى عليه رئيس قسم الأجهزة الطبية في المستشفى، وهو الأمر الذي أدى بمجمله الى فشل نظام الأسطوانات الرديفة. كما ثبت ومن خلال الخبرة الفنية والمبرزات الخطية على أن نظام BMS معطل في جزئية الغازات في المستشفى، ولم تتم متابعته من قبل المشتكی علیه رئيس قسم الأجهزة الطبية، والذي لم يتقدم بأي طلبات صيانة، بالرغم من امكانية صيانة هذا النظام، كونه لا يزال ضمن فترة الكفالة، اضافة الى عدم وجود اي انذار بخصوص الاكسجين بشكل خاص، من خلال نظام BMS للفترة الواقعة يومي 12 و2021/3/13، أي وقت وقوع الحادثة ولكامل الفترات السابقة بسبب تعطل لوحات التحكم.

ثامنا: أما بخصوص المشتكى عليهم، امين عام وزارة الصحة، ومساعد الأمين العام للشؤون الفنية والصحية، ومساعد الأمين العام لشؤون الخدمات، ومدير مديرية الهندسة الطبية، وبالرجوع للوصف الوظيفي لكل منهم والذي يلزمهم بالمتابعة والاشراف فيما يتعلق بأمور الخدمات والأجهزة الطبية والتزويد، واجراء الزيارات الميدانية بخصوص ذلك، وتكليف شخص بمهمة مراقبة مخزون الأكسجين في المستشفى، سيما وأن قسم مرضى الكورونا في مستشفى السلط الحكومي قد تم افتتاحه حديثا، وكان من المتوجب على كل منهم، وكل من جهته، التأكد والتثبت من مدى استعداد وجاهزية المستشفى، والخدمات المطلوبة لهذا القسم، تحديدا وعلى رأسها ضمان امداد المرضى بالاكسجين، هذا من جهة، فيما يتعلق بهم جميعا، ومن جهة أخرى فقد قصر (المشتكى عليه مدير مديرية الهندسة الطبية وبما له من صلاحيات من التأكد من صلاحية نظام الإنذار لامدادات المستشفى بالغازات، وغاز الأكسجين على وجه التحديد، فضلا عن أنه قد تبين بأن قسم الأجهزة الطبية لا يتواجد أي من موظفيه فعليا في يومي الجمعة والسبت، وهو الذي صادف الحادثة، واليوم الذي سبقه في المستشفى، خصوصا في ظل الظرف الطارئ المتعلق بزيادة عدد المرضى بسبب جائحة كورونا.

تاسعا: وامعانا من النيابة العامة في ملاحقة أي مقصر كان من الممكن أن تلحقه مساءلة قانونية وحفاظا منها على الأدلة والبينات التي من الممكن أن تتأثر لاحقا بمرور الوقت فقد أجريت الخبرة الطبية للتحقق من مرضى الاقسام التي تعرضت لنفاد الأكسجين فيها وبيان الحالة الصحية لهم ما قبل نفاد الأكسجين والحالة الصحية ما بعد ذلك وبيان فيما إذا كان لنفاد الاكسجين دور في تدهور حالتهم الصحية والتي أجريت بمعرفة استشاريين اول تخدير وعناية حثيثة في مستشفى الجامعة الأردنية، ومدير مديرية المركز الوطني للطب الشرعي، وثلاثتهم خبراء، فقد تبين أن عدد الحالات التي تعرضت لتدهور وضعها الصحي (11) حالة من اصل (58) مريضا كان قد تم ادخالهم في الأقسام التي تعرضت لانقطاع الأكسجين، كما جاءت الخبرة الطبية من قبل استشاري الأمراض الصدرية للمرضى الـ11 بعدم وجود ما يدل على حصول مضاعفات ذات أهمية نتيجة التعرض لانقطاع الأكسجين من ناحية الأمراض الصدرية، الا انه وسندا لنص المادة الثالثة من قانون أصول المحاكمات الجزائية وحيث أن هنالك قيدا على حرية النيابة العامة بتحريك دعوى الحق العام فيما يتعلق بجرم التسببب بالايذاء الذي من الممكن اسناده للمشتكى عليهم وفي ظل عدم تقديم أي شكوى من قبل المتضررين لم يتم اسناد أي مادة جرمية لهم بهذا الخصوص.

وبتطبيق القانون على هذه الوقائع، وجدت النيابة العامة أن ما قام به المشتكى عليهم جميعا من أفعال وكل حسب التفصيل الوارد بالفقرات أعلاه تمثل من جانبه بالاهمال والتقصير وقلة الاحتراز الذي نتج عنه وفاة سبعة اشخاص انما تشكل من جانبه كافة أركان وعناصر جرم التسبب بالوفاه بالاشتراك خلافا لأحكام المادة 343 و76 مكرر سبع مرات.

---